Schade melden

▬

Heeft u schade? Vul dan onderstaand formulier in.

Aanhef
- heer
- mevrouw
Voornaam
Achternaam*
Straat + huisnummer
Postcode
Plaatsnaam
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Uw auto
Kenteken*
Verzekeringsmaatschappij*
Polisnummer*

Je kunt je polisnummer vinden op de groene kaart van je auto. Deze staat onder 'Landcode / Code verzekeraar / Polisnummer'. De landcode is NL, de code van de verzekeraar bestaat uit 3 cijfers, dan volgt het polisnummer: NL - XXX - XXXXXXXXX).
Schade datum*
DD slash MM slash JJJJ

De datum waarop de schade veroorzaakt is
Omschrijving schade & oorzaak van schade*
Foto's
Foto's
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 512 MB.
Phone
Dit veld is voor validatie doeleinden en moet ongewijzigd blijven.
- Hierbij geef ik Auto Sturm toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.