Schade melden

▬

Heeft u schade? Vul dan onderstaand formulier in.

Aanhef
- heer
- mevrouw
Voornaam
Achternaam*
Straat + huisnummer
Postcode
Plaatsnaam
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Uw auto
Kenteken*
Verzekeringsmaatschappij*
Polisnummer*
Je kunt je polisnummer vinden op de groene kaart van je auto. Deze staat onder 'Landcode / Code verzekeraar / Polisnummer'. De landcode is NL, de code van de verzekeraar bestaat uit 3 cijfers, dan volgt het polisnummer: NL - XXX - XXXXXXXXX).
Schade datum*
Date Format: DD slash MM slash YYYY

De datum waarop de schade veroorzaakt is
Omschrijving schade & oorzaak van schade*
Foto's
Foto's
Sleep bestanden hierheen of
Phone
Dit veld is voor validatie doeleinden en moet ongewijzigd blijven.
- Ik blijf graag op de hoogte van persoonlijke aanbiedingen waar ik maximaal 1 á 2x per maand een e-mail over ontvang. Hiervoor kan ik mij te alle tijde weer uitschrijven.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.